Eraly Verzekeringen NV

Aangifteformulier schadegeval

• Schade
• Aangifteformulier

voornaam Gelieve uw voornaam in te vullen

naam Gelieve uw naam in te vullen

bedrijfsnaam Gelieve uw bedrijfsnaam in te vullen

e-mail Gelieve uw e-mail in te vullen

telefoon Gelieve uw telefoon in te vullen

straat Gelieve uw straat in te vullen

nummer Gelieve uw nummer in te vullen

bus

postcode Gelieve uw postcode in te vullen

gemeente Gelieve uw gemeente in te vullen

Schadegeval

datum schade Gelieve uw datum schade in te vullen

Uur 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Uur Gelieve uw uur in te vullen

Min. 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 Minuut Gelieve uw minuut in te vullen

gemeente Gelieve uw gemeente in te vullen

Wat is er precies gebeurd? Gelieve uw wat is er precies gebeurd? in te vullen

Bijkomende informatie Gelieve uw bijkomende informatie in te vullen

Foto (je kan slechts 1 foto opladen, bij meerdere foto's stuur je deze naar kantoor.eraly@verz.kbc.be)

Bestand uploaden

Foto is verplicht

Ik aanvaard de algemene voorwaarden Gelieve akkoord te gaan met onze algemene voorwaarden

Verzenden